文／台北慈濟醫院放射腫瘤科常佑康醫師

編者按：醫療科技日益進步，然而尊嚴善終卻如鳳毛麟角；同時，民眾逐漸有病人自主與拒絕無效醫療的觀念。斷食往生是近來很熱議的話題，但許多人卻只是片面的理解。本站特邀常佑康醫師分享以下案例，提醒大家醫療評估與連結安寧緩和醫療的重要性，維護病人權益也讓選擇斷食的病友尊嚴離世。

「我媽媽在家自主斷食第4天，現在出現疼痛、疑似吐血，口腔有異味，家人都無醫療背景，是否有人可以協助？」協助傳達訊息的友人輾轉聯絡到我，由於不清楚斷食動機及細節，於是約家屬隔天見面討論。

自覺來日無多且拒絕就醫  自主斷食卻讓家人不知所措

林媽媽（為保護隱私，此為化名，細節及過程略有修改）85歲，數年前接受心臟冠狀動脈支架，有高血壓、糖尿病、骨鬆、輕微記憶力退化，各科慢性病的藥很多，自述「因長年吃藥吃太多，內臟都已壞掉了，心臟、腎臟、膀胱都在痛，很不舒服」，一個月前還可持拐杖走路，自己洗澡，但最近體力直線下降，臥床時間變多，食慾和體重也明顯下降。

子女們建議就醫檢查，但林媽媽拒絕，說自己剩沒多少日子，不知她從何處聽到「斷食善終」訊息，4天前說要斷食，現在一餐只剩1/3～1/2碗豆漿，水分也變少，胸部疼痛轉移至背部、吐出帶有血絲的口水、口腔有異味，但仍堅決不送醫，家屬不知所措，非常焦慮。

我告訴家屬目前可做的處理方法後，再給了看護公司、在宅醫療診所及居家護理所資訊，希望減輕家屬的照護壓力。

一周後聯絡，家屬表示林媽媽症狀改善很多，但體力越來越差，身後事也交代完畢，然而神智還是很淸楚，似乎不會那麼快。

一天，林媽媽預告會一睡不醒，全家人做好心理建設，都祝福她。林媽媽本人自覺很圓滿，但隔天早上醒來，什麼事都沒有發生。（後來又預告一次，也是隔天依舊醒來。）

家屬關鍵反思：媽媽不似進入臨終的現象，子女不能愚孝

我提醒家屬，林媽媽攝取的食物、服藥配的水量還不少，各有優缺點，建議和本人討論減食的速度，或恢復飲食改採安寧療護模式照顧。

家屬溝通後，林媽媽選擇加速斷食。接著，家屬描述林媽媽的狀況：「血壓偏高、心跳正常，可自主翻身，換尿布時可自行提高屁股，一直都有排尿，經清舌苔、牙齦輕按，口臭淡化不少，且頭腦清楚，眼睛特別好，觀察力敏銳；重點是以上完全不是要進入臨終的現象。」

家屬問：「本人完全沒有經過醫療評估，就放棄看醫生，決定自主斷食、斷水，是否僅憑想像力？應該沒有心理層次的障礙、煩惱，只說不想成為大家的負擔，絕對不要去醫院。」家屬想求助醫療團隊到宅評估，更表示：「媽媽2次說當晚會辭世，但都沒有走成功，是否腦袋壞掉了？做子女的若跟著愚笨，就變愚孝。」

釐清2重點：為何當事人堅持自主斷食？是否有強制就醫必要？

依此描述，的確非常不像臨終徵兆。我詢問：一個人想自主斷食是求救的訊號，為什麼林媽媽一定要這樣做呢？身心靈、家庭、社會面向有哪些潛在原因，或是無法處理的痛苦呢？有些人有未被診斷及治療的憂鬱症、厭食症，必須找有經驗的在宅醫療團隊，或身心科醫師評估，但現在的困境是林媽媽拒絕就醫……。

家屬回覆林媽媽雖有點健忘，但腦袋一直很清楚；家人每天做早餐給她吃，其他子女輪流回家陪周六日晚餐；經濟條件可以，可自己咀嚼正常吃東西……。最後，家屬提出了一個關鍵問題：「目前的狀況下，做子女的是否應該強制住院檢查？」

當事人對斷食缺乏全盤瞭解  相關環節也未準備好

由目前的發展可看出，林媽媽似乎誤解斷食就可得到善終，且因缺乏全盤性瞭解，而忽略過程中重重關卡，從一開始的與家人溝通、醫療評估、進行方式（漸進式或直接停止）、安寧緩和醫療與在宅醫療的協助等環節都沒有討論或準備好，依據片段的認知就開始斷食，導致自己與家人陷入騎虎難下的困境。

於是我告訴家屬，在目前狀況下，贊成強制住院檢查，請各相關科會診評估，掌握身體確切狀況後，再決定下一步怎麼做。

原來一切都是癌王惹禍  尊重意願以生活品質為治療目標

約一周後，家屬將林媽媽帶去急診。住院後，先把血壓、血糖控制好，做了一系列檢查，赫然發現林媽媽有胰臟腫瘤，大小已達7公分、同時轉移到肝臟和肺臟，都長出很多顆轉移性腫瘤。

真相大白後，腫瘤科醫師召開家庭會議說明病情，家屬也轉達林媽媽的想法，商討後決定尊重她的意願，不考慮切片與化學治療，給予適量嗎啡，以照顧生活品質為治療目標；申請重大傷病資格以減免健保部分負擔，同時排安寧病房床位。

至此我才恍然大悟，原來林媽媽數個月來的倦怠感、食慾下降、體重減輕、腹部不明疼痛感等症狀，並不僅是因為久病厭世、或老了不想活了的想法而造成，而是因為「癌王」胰臟癌所造成。

在腫瘤逐漸長大及轉移過程中，身體傳達出許多訊息讓林媽媽自覺來日無多，而身體機能的加速衰退，又更進一步強化此感受，間接促成了林媽媽做出斷食以早日解脫的決定。

選擇安寧緩和醫療  彌留後返家安詳離世

數日後林媽媽轉入安寧病房，當時意識清楚，接受改善生活品質的醫療照顧，醫療人員定時給予止痛藥及其他處置，緩解許多症狀。因已無斷食需要，每日林媽媽會接受茶碗蒸等軟、流質食物約150克，大大降低了家屬的焦慮與照顧壓力。

後來家屬觀察到林媽媽說話較無力且口齒不清，只有前幾句清楚些，呈現體力自然下降的趨勢，約一周後自然進入臨終彌留狀態，在醫師建議下，將止痛藥改成止痛貼片，辦理出院手續。出院當晚在熟悉的家中及子孫陪伴下，非常安詳、無痛苦地離開人間。

家屬對我的諮詢與協助表示感謝，自述讓林媽媽入院接受醫學評估及安寧緩和照顧是正確決定，因為有好的症狀控制及尊嚴照護，明確的治療目標與資源，這個過程才能舒服些。

當摯愛的長輩想斷食子女如何應對？6個提醒開啟生命對話

1. 釐清原因

與長輩討論想要斷食的原因與脈絡，如此可辨認出長輩身心靈受苦的狀態，而這些痛苦可能被解決或減輕。

2. 排除不適合斷食的情形

必要時請專業醫師排除被強迫的可能性，及可以治療的憂鬱症、或厭食症、其他不適合斷食的狀況。

3. 接受醫學評估

若是一段時間沒有就醫，或是看診時都只是拿慢性病連續處方籤，邀請長輩接受熟識醫師、家醫科、老人醫學科、或安寧緩和科醫師的完整身體評估，或安排身體檢查，以瞭解身體狀況。

4. 避免未來法律爭議

建議和長輩一同接受「預立醫療照護諮商」，討論若是成為末期病人、昏迷不醒、永久性植物人、極重度無法進食的失智症時，是否接受或拒絕維持生命治療與鼻胃管灌食，充分討論後簽署「預立醫療決定書」；或建議長輩先簽署預立安寧緩和醫療及維生醫療抉擇意願書（俗稱不急救意願書）。鼓勵長輩錄製影片，說明自己選擇斷食的動機。

5. 討論期望的安寧緩和照顧模式

不論是直接或漸進式斷食，都有一段時間需要安寧緩和照顧以處理各種不適症狀，同時改善生活品質，因此建議事先與長輩討論，在生命末期時，希望接受的照顧模式，如：

・轉入安寧病房，穩定時轉安寧居家回家照顧
・在一般病房接受安寧共照服務
・在安養機構接受安寧緩和照顧
・希望在家中接受在宅醫療團隊或居家護理所的照顧，也就是在宅善終

6. 討論斷食最後幾天意識混亂的應對法

與長輩事先討論在啟動斷食最後幾天，長輩因意識混亂、乾渴、飢餓症狀而要求飲食的應對方法：

・由被信任的人負責回應長輩的飲食要求，並事先預演練習；長輩錄製影片，說明自己為何想要斷食以提醒本人
・建議在斷食開始前，與長輩及家屬練習如何提醒本人，並充分告知所有的照顧者

以上建議的重點在於開啟生命對話，打破一般人避談死亡的禁忌，開放地與長輩討論對生命末期醫療選項、照顧模式的想法，並對斷食過程中可能的狀況、連結未來照顧資源預做準備；同時，經由這些討論與醫學評估，讓長輩瞭解選擇斷食將有許多挑戰，不如想像中「睡著後就長眠不醒」那麼簡單。

相信多數長輩在痛苦得到解決、接受醫學評估、充分表達意願與價值觀、簽署預立醫療決定、連結安寧緩和照顧資源，同時免除失去自主、被迫痛苦插管、臥床的恐懼後，會選擇接受安寧緩和照顧，與家人多相處一段時間，繼續善生直到善終。

作者介紹─

現職：

台北慈濟醫院放射腫瘤科

專長：

放射治療

醫學倫理諮商

預立醫療照護諮商