文／旭森口腔外科診所院長黃暘凱醫師

下顎阻生智齒拔除是很常見的牙科門診手術，許多智齒並沒有辦法順利萌發，產生近心傾斜或是水平阻生的情況，可能會衍生出許多不同程度的問題，像是牙冠周圍炎、齲齒、牙周病、齒源性囊腫或腫瘤、鄰牙的牙根吸收等等，少部分智齒還可能造成齒列擁擠或是不利於齒顎矯正的進行，因此若是出現上述這些問題或是其他不舒服的狀況，都會需要進行進一步牙科治療或是拔除智齒。

阻生智齒拔除手術現在為相當安全的手術，但即使如此，依照智齒不同的深度、難度以及和與鄰近組織間的相對關係，術後仍可能會出現乾性齒槽炎、感染（蜂窩性組織炎）、口腔鼻竇相通、下顎齒槽神經傷害、顎骨骨折等較為嚴重的併發症。美國口腔顎面外科學會（AAOMS）指出，下顎智齒拔除術後發生下顎齒槽神經傷害大約有1~5％的發生率，而約1%的患者會有永久性的傷害。發生率與患者年紀、患者性別、智齒深度、手術醫師經驗、智齒與神經間的解剖相關位置都有關係。

一但下顎齒槽神經受到傷害，患者會有患側齒齦黏膜、下唇和下巴皮膚區感覺麻木的現象，就像是麻藥還未退去一般，雖然不會影響肌肉運動功能而有嘴角下垂、臉部歪斜的問題，但部分患者初期由於不習慣麻木嘴唇的位置，可能會暫時有流口水或喝水時自嘴角滲漏的表現。治療上可考慮服用維他命Ｂ群、皮質類固醇、低能量雷射物理治療等等。預防方面，除了充足的術前風險評估之外，也有較為安全的二階段拔牙法（牙冠切除暨牙根牽引術）可供選擇。

1980年代末期，有醫師開始嘗試只對智齒施行牙冠切除術來減少因手術而產生的下顎齒槽神經傷害（即只將牙冠移除而留下牙根部分），其中發現在牙冠移除後的一年內，剩餘的牙根會慢慢的向牙冠方向移動。但由於剩餘的殘根會有發炎和齲齒等問題，再加上牙根移動方向和移動量難以預測，後來的醫師加入了牙齒矯正裝置，希望能更準確而有計畫性地將牙根拉離神經，再將脫離神經的牙根移除掉，便有了二階段手術拔牙的雛形及後續的發展。

現今的二階段拔牙法（牙冠切除暨牙根牽引術），顧名思義為兩個階段的智齒拔除手術，在手術前，除了口腔檢查外，會需要完整的術前影像（環口X光片、3D電腦斷層）來評估目前智齒深度、方位及與下顎齒槽神經的相對解剖關係，並以其為基礎規劃牙冠切除的角度和體積，讓剩餘的牙根有足夠的移動空間，同時設計矯正裝置，調整未來牙根移動的方向和距離。

第一階段（牙冠切除術）：

就像是拔水平智齒的前半段手術一樣，上完局部麻醉、皮瓣翻開、骨窗創建之後，會先將阻生智齒的牙冠切除，把與神經接觸的牙根留置原位並行冠髓切除術（pulpotomy），於剩餘的牙根上裝上矯正鋼絲，將鋼絲和矯正裝置用橡皮筋（power chain）連接在一起，便將皮瓣復位縫合完成手術。矯正裝置有許多選擇，如套環（band）加上焊接勾（hook）、客製化矯正裝置，以及較新的矯正用迷你骨釘（miniscrew）等都可能使用，需根據不同的口腔狀況來加以選擇。

第二階段（牙根矯正牽引及拔除）：

在牙冠切除術之後，便會進行為期六週至十二週左右的矯正牽引期，在這個階段，利用矯正裝置及橡皮筋將牙根往牙冠移除後的空間拉出，牽引的力量約在100克至300克之間。在整個牽引期中，都會對傷口恢復狀況、牙根移動速度和下顎齒槽神經狀態持續評估追蹤，以調整矯正牽引的力量、方向和速度。待牙根離開神經後，再進行二次手術將牙根拔除並移除所有矯正裝置，結束二階段拔牙法的整個療程。

現今的二階段拔牙法已相當成熟，各種不同角度及深度的智齒（如近心傾斜、遠心傾斜、水平、橫倒等）都有機會施行。在傳統的智齒切除手術（odontectomy）之外，二階段拔牙法提供了患者一個可降低下顎齒槽神經受傷風險的選擇，不過由於個別狀況的不同，患者仍需經完整的術前影像（環口X光片、3D電腦斷層）及齒位分析以評估手術的可行性，同時也應了解，二階段拔牙法雖然可降低神經傷害機率，但並非完全沒有神經受傷風險，仍可能有永久麻木的現象發生。手術前應充分地與醫師溝通討論，術後小心注意傷口的照護，若牽引期間有任何的不適或齒齦、嘴唇、下巴有麻木感出現，都應儘速回診檢查，早期調整，避免情況進一步的變化，以達到最佳的治療效果和恢復狀況。

作者簡介／⿈暘凱醫師

現職：旭森口腔外科診所院長

學歷：

台北醫學⼤學牙醫學系學⼠

台北醫學⼤學口腔醫學院口腔顎⾯外科碩⼠

經歷：

台北醫學⼤學附設醫院牙科部口腔顎⾯外科主治醫師

奇美醫學中⼼牙科部口腔顎⾯外科主治醫師

中華民國口腔顎⾯外科學會專科醫師

台北醫學⼤學口腔醫學院部定講師

德國⼤學醫院Uniklinik RWTH Aachen進修醫師

葡萄牙Lisbon Malo Clinic進修醫師