好醫師新聞網 - 新聞辭典/大林術式(主動脈剝離手術再進化)

2023-09-01 10:08:41

好醫師新聞網記者吳建良/整理報導

圖:《大林術式》(Dalin procedure)模擬圖(利用四分叉人工血管,進行升主動脈的置換)/大林慈濟醫院提供

主動脈是協助心臟把血液送到全身的大管路,一般人的主動脈在主動脈弓處只有三條分支血管,提供上半身的血液循環;嘉義一名婦卻比一般人多出一條分支,也就是說她有四個分支血管,但是多一項「零件」修理也更困難,大林慈濟醫院在她發生主動脈剝離時,以獨創的手術從鬼門關搶救生命,究竟什麼是「大林術式」呢?

 

這起病例的特殊在於,供應右手的鎖骨下動脈,並非從第一個分支發出,而是從主動脈弓的第四個分支出來,也因為血管異位的關係,讓整個主動脈剝離手術變得複雜又困難。供應上半身的主動脈弓血管異常,在各家報導中,佔追蹤病人的0.5%至2%之間,其中合併主動脈剝離表現的,就更少了,文獻上多以個案與病例報告為主。

圖:一般正常人主動脈在主動脈弓處只有三條分支血管,提供上半身的血液循環(左),朱婦卻比一般人多出一條分支主動脈剝離(右)/大林慈濟醫院提供

 

嘉義大林慈濟醫院心臟外科主任鄭伊佐醫師表示,單就主動脈剝離來看,行全主動脈弓置換時間,手術順利的話,手術時間多在8-12小時以上;而因為血管異常的關係,要以全主動脈弓置換處理病人剝離血管與異位分枝血管,預期手術時間只會更長。而朱婦手術進行8小時,順利置換接血管成功。

 

大林慈濟醫院心臟科團隊從去年中旬開始,針對危險性高的主動脈剝離,提供獨創經驗術式稱為《大林術式》(DALIN procedure),經由心臟外科主任張兼華醫師發想,再經由團隊討論與實務驗證後,持續優化手術。

 

以交通公路來說,主幹道就像高速公路,快速讓大家通往每個想去的地方。而主動脈就像主幹道,把心臟送出的血液送到全身每個器官。主動脈弓(aortic arch)為連結升主動脈和降主動脈的弓狀動脈,負責整個上半身的血液循環。正常來說有三個交流道出口,第一個負責右手與右側頭部血液循環,第二個負責左側頭部血液循環,第三個負責左手血液循環。

 

而朱婦因為動脈變異,其右手的血液循環是來自第四個獨立出口,當主幹道與交流道處破損或坍塌,車流或血流必然停滯阻塞,就好比是「主動脈剝離」,立即影響後續的器官血液循環。這次朱婦因主動脈剝離合併血管異位需緊急手術,除了主動脈血管剝離需處理之外,連同主動脈弓及四條次幹道血管分支都同次手術矯正,避免後續再發生問題。

 

臨床上會根據主動脈剝離的位置與緊急手術與否的必要性,區分成「甲型主動脈剝離(Type A)」與「乙型主動脈剝離(Type B)」,剝離位置包含升主動脈的稱為「甲型主動脈剝離」,因剝離血管靠近心臟,如不緊急處理,可能因為裂進心臟造成心包填塞、急性瓣膜逆流心衰竭與心肌梗塞,這類病人的死亡率,會因為治療的延遲而明顯上升,因此都需要緊急安排處置。根據臨床統計,約50~60%的主動脈剝離患者為甲型剝離。剝離位置局限於降主動脈的稱為「乙型主動脈剝離」。

 

為什麼進行急性的甲型主動脈剝離,會有較高的手術風險與提高的中風風險?鄭伊佐指出,甲型主動脈剝離,指的是心臟輸送血液到全身的血管剝離,剝離血管除了破裂出血,還會因為剝離血管的壓迫,造成局部送血的不足,往腦部的分支血管受影響,就會發生缺血性中風;往肢端的血液不足,輕微的會有血壓落差,嚴重的會肢端缺血與可能截肢;而往內臟的血流不足,最擔心的就是急性腸缺血壞死,在在都造成病人的病症與死亡。

 

這樣的緊急手術,過程中需利用到體外循環機,代替心肺功能,換置血管過程需要心臟停止跳動,才能換置連接心臟的大血管:主動脈。而全主動脈弓的手術,因要處理主動脈弓分枝血管,除了手術複雜度增加,也會因為處理往腦部之分支血管吻合,需阻斷循環,而造成缺血性腦損傷。

 

《大林術式》的主要精神,是利用四分叉的人工血管,進行升主動脈的置換,透過血管覆膜支架的橋接,不需縫合即可完成主動脈弓分枝血管的吻合;透過胸主動脈支架,完成殘餘主動脈弓與降主動脈的重建。在醫院於2022年引進健保給付的人工血管連接環後,大林慈濟醫院心臟外科團隊,以四分叉人工血管,搭配人工血管環使用,可以快速完成升主動脈置換,並減少出血與心臟缺血時間,接下來的主動脈弓分支血管吻合與降主動脈重建,都可以在存在血液循環的情況下執行,大幅減少腦部與全身血液循環的阻斷,也縮短手術時間。

 

 

 

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