小腸移植簡介

亞東紀念醫院器官移植委員會

好醫師新聞網編輯部／整理報導

  在台灣，每年有超過一百位病人因為短腸症或是腸蠕動不良等末期小腸衰竭需要仰賴全靜脈營養。然而全靜脈營養並不是一個理想的長期治療方式，近年來由於免疫抑制劑（抗排斥藥物）的快速發展，小腸移植的成功率及存活率逐年提高，而且已經成為除了全靜脈營養以外，末期小腸衰竭病患的重要治療方式。然而成功的小腸移植所帶來最直接的效益，就是讓患者擺脫全靜脈營養治療中伴隨的痛苦和限制，進而大幅地提昇小腸衰竭患者的生活品質。因此，對某些病友來說小腸移植可能是病友救命性的治療方式。然而接受小腸移植之後，仍需與醫師密切配合，好好照顧得來不易的小腸。因此，這份資料將提供小腸移植相關的訊息，幫助您好好保養新移植的小腸。
小腸的功能：食物從胃送入小腸，小腸是條彎彎曲曲的管道，約有6公尺長。在小腸中，食物會被進一步的分解，養分也在此吸收。小腸和胃在幽門括約肌處相連接，小腸末端則終結於大腸的第一部分，也就是盲腸處。小腸主要有兩大功能：完成食物之化學分解作用，也是消化產物被吸收進入血液的場所。小腸的內部構造可吸收從食物轉變而來的各種養分。小腸的第一部分叫十二指腸，約有30公分長，它可接受胰臟及肝臟所分泌之消化液。小腸的第二部分叫空腸，約有1.8公尺長。空腸黏膜細胞所分泌之酵素，再加上十二指腸之分泌液便可使養分之分解工作完成。而小腸的第三部分叫迴腸，約有4公尺長，其主要功能為養分之吸收。當小腸長度或吸收能力大量或漸進的減少，可能導致不可回復的腸衰竭。
小腸移植的來源：
目前國內經衛生署核准的小腸移植，是非活體小腸移植，也就是屍腸移植，通常都是從因意外導致腦死的人體，移植健康的小腸到受贈者體內。這是一種死亡後的器官捐贈，常見於發生意外時頭部外傷而引發腦死，或者心臟剛停止跳動引發的心臟死亡，經過捐贈者家人同意之後才能進行的器官捐贈。院方對捐贈者的身份姓名會加以保密，不會讓接受移植的病人及家屬知道，以避免無謂的困擾。
想接受移植的病患在經過一系列檢測之後，就會被登記入等候移植的名單中，直到接受合適的小腸為止。但是需要等待多久的時間，就很難預知了，因為何人中選是取決於雙方血型和組織類型配合的程度以及有多少小腸可供移植。畢竟目前移植最大的瓶頸，就是移植器官的來源不足。
甚麼樣的人適合小腸移植？
體重在8公斤以上的小孩或成人，且符合小腸移植的適應症：
 病人有小腸衰竭並預期即使在適當的全靜脈營養照顧之下，仍有很高的死亡率，應儘快移植小腸。
 病人有先天性黏膜病變。
 嬰兒小於10 cm的空腸，或成人小於50 cm的空腸,並且沒有迴盲瓣
 病人有小腸衰竭且全靜脈營養因為重大的併發症而告失敗。
 肝臟病變
 主要靜脈管道栓塞
 靜脈導管引發之反覆敗血症
 經常脫水
 腹腔內的腫瘤
甚麼樣的人不適合小腸移植：
 先天性或後天性嚴重的神經學上的失能
 有腸胃道以外危及生命的疾病
 先天或後天的免疫系統疾病
 無法切除的惡性腫瘤
甚麼樣的人可以捐贈小腸？
 符合國內腦死判定的病人並同意捐贈小腸器官者。
 ABO血型配對相容
 無其它的禁忌症, 例如：
 創傷
 急性嚴重腹瀉
 長時間的心停止跳動接受心肺復甦者
 需要大量升壓藥伴隨其他肝腎功能失調者不宜
 惡性腫瘤
 敗血症
 曾做過腹部手術
 小腸出血
 明顯的腹腔感染
 藥物濫用
 肥胖BMI超過30

非活體小腸移植受贈者術前評估
 腸胃道檢查
 靜脈導管
 心臟功能評估
 營養評估
 麻醉前評估
 精神狀態評估
 用藥情形
 其他併發症情形
 抽血檢查
小腸移植手術方式：
小腸移植手術一般需四至六小時左右。手術是由腹部開刀，植入的新小腸被置放在腹腔，要拿掉原有的小腸，將腸系膜的血管接到受贈者腹部血管並在腹腔置入引流管，以排出其他體液。手術後必須放置腸造廔，幫助排出糞便及執行小腸鏡切片檢查。
小腸移植術後照護：
 免疫抑制劑的使用
 營養與輸液照顧
術後靜脈輸液給予普通的輸液補充，在術後第七天開始喝水，並開始進食。初期給予元素飲食減少腸道負擔，之後視情況漸進式改成普通飲食。原則上，輸液會在病人進食吸收情況良好後停掉。但靜脈導管則保留到病患恢復穩定時才拔掉。
 抗生素
術後給予Tazocin七天。七天之後改成口服藥Metronidazol (Flagyl) (每隔周給藥)。口服sulfamethoxazole-Trimethoprim (Baktar) (每周一、三、五給藥)。術後由胃管給予Mycostatin以預防黴菌感染。
 病毒感染
對於病毒感染，術後靜脈給予gancyclovir 10mg/kg分為一天兩次給兩周，施給對象包括
(受贈者血清陽性反應/捐贈者血清陽性反應，受贈者血清陽性反應/捐贈者血清陰性反應，受贈者血清陰性反應/捐贈者血清陽性反應)，之後改成valganciclovir口服吃三個月。對於受贈者血清陰性反應/捐贈者血清陽性反應者，在術後72小時內給予CytoGam IVIG，然後在術後第2、4、6、8、12、16週各給CytoGam。
 實驗室檢查
第一周每天進行抽血檢查，檢查項目包括血中酸鹼值、血氧濃度及二氧化碳、鈉離子、鉀離子、氯離子、鈣離子、鎂離子。肝功能、腎功能、與白血球、血色素、血小板、PT、PTT、Amylase、Lipase、Alb、Stool culture for C. difficile and ameba及血漿中tacrolimus的trough level。第二周之後則視情況調整。
 組織病理檢查
第一個月每周兩次小腸鏡檢,之後改成每周一次
小腸移植術後常見問題：
 急性排斥
『排斥反應』是小腸移植後最常見的併發症之一。當接受新腸的病患身體認出新植入的小腸不是自己的，就會引發免疫系統產生與其對抗的反應。身體想要像對抗外來的細菌和病毒一樣，把植入的新小腸組織殺死，這就是『排斥反應』。急性排斥反應可以在小腸移植手術以後的任何時候發生，但是以移植手術以後最初的六個月內最常見。在急性排斥時，醫師會以較大劑量的類固醇口服或靜脈注射治療，更嚴重的可使用單株抗體藥物(OKT3)或抗胸腺細胞球蛋白來治療。
 血管栓塞
血管發生栓塞時臨床上會以手術清除血栓。
 腸阻塞或腸扭結
臨床上會以手術清除腸阻塞或腸扭結。
 腸炎
治療上以腸道抗生素輔以益生菌為主。
 Graft versus host disease
可減少tacrolimus的量，一般會自然痊癒。
 移植後淋巴增生疾病 PTLD (Post-transplant lymphproliferative disease)
治療上則需完全停掉免疫抑制劑，並減少類固醇，給予ganciclovir及CytoGam治療，如果仍是無效，則要考慮anti-CD20治療 (rituximab)，化學治療，或干擾素治療。
結 語 
就生活品質而言，小腸移植無疑是末期小腸衰竭病患的最佳治療方式。但是，因為每位病患發生併發症的危險機率各不相同，所以在選擇接受小腸移植手術以前，請您先仔細思考那一種末期小腸衰竭的治療方式最適合您。如果您已經幸運的接受新的小腸，請您與醫師密切配合，好好照顧得來不易的小腸。如果仍然有不明瞭之處，可以再要求主治醫師為您做更詳細之說明。

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