好醫師新聞網記者吳建良／特稿

健保署昨日沒來由的發出新聞稿，主動對外表示，該署正在思考將健保部份負擔由現行的「定額制」改為「定率制」。新聞稿內引據健保法的規定，什麼都說了，就是沒說「健保又虧錢了」！健保署或許是出於財務的考量，但是定額制改定率制一實施，將使窮人生不起大病，健保將成為市場上論斤論两的機制，完全失去社會保險的意義。

健保署在新聞稿中的第一句話就開宗明義的指出「考量健保的資源有限及使用者付費」，該署內部研議依健保法第43條採「定率制｣計收部分負擔之可行性，並參酌現行整體保險對象就醫情形，同時考量經濟弱勢民眾及重症病患之就醫權益，並須研訂部分負擔上限以為配套。

事實上，根據全民健康保險法第43條規定，保險對象於門診或急診就醫，收取的部分負擔金額為醫療費用的20%，未經轉診至不同層級醫院需自付30%至50%。此即為「定率制」的實施法源。但是因為實施後發覺，設計上雖沒有問題，實際上卻有困難。想想一個人突然昏倒在路邊，救護車會先去小診所開個轉診單，再往大醫院送嗎？中間耽擱的責任誰付？一旦直接送去大醫院，結果是個重大疾病，開個腦、換個心，自行負擔要到30%至50%，富人固然沒有問題（富人應該也不會昏倒在路邊讓救護車吧），那窮人怎辦？因此定率制當時只實施一個月，就改為依據健保法第3項採定額方式計收，整體部分負擔比率約11%。

據了解，健保署這個想法，並不是隨興所致，早在民國101至104年健保署就幾度的「依職責」提案至全民健康保險會，希望能夠研議是否將部份負擔的收費依據，回歸健保法第43條規定採「定率制」，但是每次提，每次被打回票，皆因未獲共識而緩議。

平心而論，巧婦難為無米之坎，健保對台灣民眾的貢獻，太大了，也就因為如此，調整費率的事情影響也太大了，所謂的藥品浪費、逛醫院等浪費情事，只是健保財務窘困的遮羞布，當初楊志良完成二代健保的規劃後，雖然充盈了健保財庫，但是隨著平均壽命的延長、醫療科技的進步，以前很多不能醫的病都有新藥、新技術，例如Ｃ肝口服藥，一個療程要25萬，全國有大約50萬名患者排隊等著吃，那就超過1千億，定率制，最少得從民眾口袋掏出300億以上，這還只是Ｃ肝這一個項目而已。健保實施21年，全年預算從第一年的3000億，到今年的6800億，二十年前總人口數沒有比現在多多少，但是預算多了一倍多，這樣下去很快就得有三代健保、四代健保，可能可以跟電信發展一樣，很快就進入第五代健保的「5Ｇ」時代。

台灣的官僚不是頭痛醫頭、腳痛醫腳，就是頭痛醫腳，腳痛醫頭，總是不願意去詳細檢查病痛的原因。要杜絕浪費，將有限的資源用在重大疾病去強化社會保險的設計目的，可以從技術面下手，例如對那些經常逛醫院的進行設限，實施亮燈制度，每年就醫超過多少次的再進行非必要性檢查，要百分百自費。再來就是感冒、喉嚨痛的小病自付。又或者強化對醫院端的查核和管理，6800億的預算到底分給誰了？又是如何分出去的？這樣做可能會得罪很多開業診所、大醫院，而這些都是健保官員們的學長、學姊、學弟、學妹，下手的困難度高多了，所以沒事就找民眾動刀，沒錢想往民眾口袋裡掏。

其實，健保署自己也很清楚，馬政府時代肺子捏軟的吃，都提了四年還是沒過，換到這個口口聲聲和民意站在一起的蔡政府，都恨不得每年發紅包的了，想通過這個案子的困難度勢必更大。所以是「項莊舞劍、志在沛公」。因此在新聞稿裡也說了「部分負擔的調整，事涉民眾權益，必需通盤考量並進一步邀集各界代表進行審慎評估及公開討論，涉及修法時，尚須經法定程序後始得實施。」白話文的意思就是「我只是先提出這個想法而已，大家不要緊張，討論討論，案子要過還得送立法院，立法院不過就算了」。因為從討論到送進立法院，這中間，除非遇到一個比馬政府還要「萌」的，否則沒有10年是做不到的。

全民健保前身最大基礎是勞保，並且整併了公保、農保三項社會保險的就醫機制為一體，原本立意還是「社會福利」的概念，所謂的社福就是要照顧，需要，但是有困難的民眾，問題不在於「吃到飽」而是「該讓誰吃、怎麼吃」，正所謂「錢要花在刀口上」。目前因為只講究齊頭式的平等，所以問題多多，把上醫院的都視為病人，病人就須要看病，看病就得由健保付，把「社福」當成「保險」來經營，忘了健保真正的目的是在照顧有需要卻無法負擔的，這才是健保最大的問題。因此正本清源之道，在於重新檢視健保的定位，因應現況需求和實際執行做調整，才是斧底抽薪之計。