好醫師新聞網記者邱秉維／桃園報導

圖：心臟支架增加冠狀動脈繞道手術死亡率／長庚醫院提供

心臟支架置放近來非常普遍，也是心血管疾病一項常見療法；尤其心臟疾病高居台灣十大死因第二位，每年奪走2.3萬條性命，且有年輕化趨勢。臨床上，冠狀動脈支架置放和冠狀動脈繞道手術，皆為常見的治療方式，但部分病人會歷經這兩種治療。林口長庚醫院心臟團隊最新研究發現，曾放置冠狀動脈支架的病人，日後再接受繞道手術，其術後30天死亡風險顯著上升，長期再血管重建的機率也明顯提高。

這項研究已發表於2022年9月的胸腔心臟血管外科領域第一名期刊「胸腔心臟血管外科雜誌(The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery)」，團隊呼籲將這項結果納入臨床治療指引，幫助病人及醫師在關鍵時刻做出最合適的治療選擇，達到最佳的長期效果。

▪冠狀動脈支架放置和繞道手術目的

冠狀動脈支架放置，是利用金屬網狀支架撐開狹窄的冠狀動脈，讓血液在血管中順暢流動，有效改善症狀，並達到保持血管通暢的治療效果。冠狀動脈繞道手術則是為缺血的心肌建立新的血流通道，繞過阻塞的冠狀動脈，增加心臟的血液與氧氣供應，有效改善症狀，並降低心肌梗塞和死亡的風險，這項手術是針對嚴重冠狀動脈疾病患者。

▪分析逾3.2萬病人 術後死亡風險與長期再血管重建機率大增

林口長庚心臟血管外科主任陳紹緯教授指出，研究團隊利用台灣全民健保資料庫，回溯分析逾3.2萬名接受多條血管冠狀動脈繞道手術的病人，其中約3千人曾於術前接受支架置放。研究透過嚴謹的傾向分數配對分析，排除年齡、性別、共病症、醫院等級、手術緊急性等干擾因素。

結果顯示，曾放置支架者，在繞道手術後30天內死亡率為7.2%，明顯高於未放置支架者的5.0%；在長達13年追蹤中，曾放置支架者再次接受支架放置或手術的風險亦明顯增加(14.4% vs 10.0%）。

▪支架數量與放置次數愈多，風險愈高

研究亦發現，支架放置的次數與數量愈多，日後再次血管重建的風險愈高；曾接受兩次及兩次以上支架放置手術，或體內已有兩支以上支架者，風險更為明顯。

▪治療策略選擇至關重要--醫病共享決策的重要性

陳紹緯教授強調，這項研究凸顯對於冠狀動脈疾病病人，每一次治療策略的選擇都可能影響長期預後。醫療團隊應透過醫病共享決策與跨專科討論，針對每位病人量身打造、審慎評估最適當的治療策略及長期追蹤的必要性。

他說，林口長庚醫院每日面對大量心臟疾病病人，透過完善運作的「心臟團隊」制度，確保每位病人都能與心臟內外科醫師充分討論，獲得周全的醫療諮詢，提升醫療決策精準度。

▪冠狀動脈治療策略的重要考量

林口長庚胸腔及心臟血管外科鄭羽廷助理教授補充，根據大型臨床試驗顯示，嚴重的左主冠狀動脈狹窄或多條冠狀動脈阻塞、病變複雜度高、合併糖尿病或左心室功能不佳的病人，繞道手術仍能提供較佳的長期存活率與預後，因此初始治療策略的選擇尤為關鍵。

▪放置支架一年後惡化 仍需接受冠狀動脈繞道手術

臨床個案顯示，一名50歲糖尿病男性，因冠狀動脈左主幹與三條血管嚴重阻塞，且血管病變複雜度極高，在地區醫院接受鑽石旋磨術並放置五支藥物塗層支架。手術初期成功，但是一年後病況惡化，最終仍需接受繞道手術。

主刀的桃園長庚副院長葉集孝教授指出，病人先前的支架治療，不僅增加後續繞道手術的風險，也讓病人承擔了高額自費醫療費用。所幸病人手術之後恢復良好。

▪應納入治療指引，推展至全國

葉集孝副院長表示，這項研究為臨床提供重要的實證基礎，未來亦可在合適病人中搭配微創或達文西機器手臂輔助手術。期望長庚研究成果能納入臨床治療指引，推展至全國，幫助冠狀動脈疾病病人獲得最適合的治療方式，達到最佳的長期效果。