編者按：斷食善終議題近來引起了推動安寧緩和療護醫療人員的強烈反彈，認為斷食是以加工方式促進死亡的發生，不能稱為「善終」。同時要求正名，停止在斷食後面冠以善終二字。兩造雙方的攻防引起醫界不同觀點的交流，究竟什麼才是善終？民眾與政府必須付出那些努力以得到善終？本文作者提供另一個觀點，並籲請各界開啟這場重要的對話。

文／臺北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師、預立醫療照護諮商門診常佑康醫師

近年來，我國的安寧療護的確幫助許多受苦的生命末期病人與家屬，處理許多折磨病人的症狀，改善了病人的生活品質，分擔了家屬的照顧壓力。然而，由於論服務量計酬的健保給付制度及諸多因素，導致目前台灣現有的「醫院安寧、機構安寧、居家安寧」設計，出現「缺病床、缺人力、缺麻醉管制藥物、缺心理諮商等後援、缺品質把關、缺資訊（只有8.9%民眾知道有「居家安寧」）、缺健保給付」等「七缺」困境，又加上台灣民眾對長照制度的不信任， 使得民眾對善終、甚至加速死亡的自主斷食、安樂死等訊息非常關注。

在2020年，台灣已經出現「瑞士安樂死顧問團隊」組織，免費提供諮詢、協助病人準備資料、翻譯及填寫文件，申請成為「尊嚴」的會員，也陪同病人到瑞士面談（機票由病家負擔），評估是否符合接受醫療協助死亡的條件。另一方面，畢柳鶯醫師自2020年4月7日在個人部落格分享，其陪伴罹患小腦萎縮症的母親漸進式斷食善終（正式之醫學名詞為自主斷食Voluntarily stopping eating and drinking, VSED，以下使用自主斷食這個名詞）的經驗之後，在台灣社會引起廣大的迴響，至今畢柳鶯醫師已陸續出版《斷食善終》、《如何好好告別生命》、《有一種愛是放手》等三本書（第四本書校訂中）、一部斷食善終紀錄片《順行》、及汪漢澄醫師翻譯美國提摩西·E·奎爾醫師（Timothy E. Quill）等人著作的《自主斷食，慈悲而尊嚴的善終選擇》（ISBN：9786263105737）。

提摩西·E·奎爾醫師在其書中第三章：倫理議題中論述，拒絕維生治療與拒絕食物和水分（自主斷食）在倫理上是相同的，因為有決定能力的病人拒絕治療（即使是救命所需）的道德權利已經深植於我們的信仰；如果醫療提供者在病人拒絕維生治療時可以（甚至有義務）提供緩和照顧（安寧療護）的話，那麼對自主斷食的病人也應當可以（甚至有義務）提供緩和照顧。美國法律保障有決策能力者的自主斷食，而且多數安寧療護機構支持自主斷食。然而，目前我國的兩大善終法：【安寧緩和醫療條例】及【病人自主權利法】仍存在進步空間，如醫療人員對鼻胃管灌食是否符合【安寧緩和醫療條例】中，用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的的「維生醫療」沒有共識，而拒絕手工餵食與自然餵食並未被寫入【病人自主權利法】，再加上目前簽署病主法之民眾約101,944人，約僅占總人口比例千分之4.3（資料來源：衛生福利部網頁https://hpcod.mohw.gov.tw/HospWeb/，查詢時間2025/4/20 22:30），以及斷食是否為餓死或自殺等，導致自主斷食在醫界、法界、民眾間發生許多爭議。

目前已有在家自主斷食案例，在未經醫學評估、未對停止飲食後的症狀與各種挑戰有充分準備、未尋求安寧療護體系支援的情況下，其倍感壓力的家屬向筆者求助；過程中家屬擔心聽從長輩的要求是愚孝，強制讓長輩就醫後，才診斷出長輩罹患末期、已轉移肝臟、肺臟的胰臟癌，因此接受安寧療護、恢復飲食後終得善終；筆者相信這不會是唯一的案例。雖然筆者過去文章皆有提到不適合自主斷食的說明，畢柳鶯醫師亦有強調身心疾病患者，尤其相對年輕者、傷病早期，病情尚在復原中，如中風恢復期、難以承受的身心痛苦，譬如親子關係疏離與獨居、病人與家屬或家屬間意見不一致等狀況不適合斷食往生，並已開始避免使用斷食善終的說法，然而這些重要的提醒都被淹沒在更多的網路訊息中。

雖然有加速死亡的結果，目前西方國家已逐漸認為自主斷食是生命自主的展現，不是自殺，而是自然死亡，並認為醫療支援自主斷食是符合倫理的（BMC Medicine 2017;15:186）。提摩西·E·奎爾醫師繼出版自主斷食專書後，2023年於Journal of Pain and Symptom Management期刊提出臨床指引（J Pain Symptom Manage 2023;66: e625−e631）。首先，當病人提出自主斷食想法時，醫療人員應該回應：「請問您為什麼會有這個想法？」以探索隱藏在決策背後的脈絡，因為若是病人身心靈的痛苦可以被解決或減輕，病人極有可能會改變想法。若是一直以違法或違反倫理的方式回應，恐怕病人會自行尋找解脫之道。其次，提摩西·E·奎爾醫師建議的臨床指引重點在病人具有決策能力，對病情、預後、停止飲食後的症狀與各種挑戰皆完整認知後，依然維持進行自主斷食的決策，並提醒當事人及照顧者須事先思考，若本人在斷食過程中要求飲食時的應對之道。

想要自主斷食，是承受嚴重痛苦的求救訊號

筆者認為想要自主斷食的訴求，其實是病人因嚴重身心靈痛苦或失去尊嚴，而發出的求救訊號，應全面評估病人尋求自主斷食的理由，提供以「病人」為中心的照顧，嘗試解決或減輕病人身心靈痛苦。筆者肯定安寧療護醫療人員照顧民眾的貢獻，相信想要以自主斷食的民眾，若是經過安寧療護的照顧而減輕痛苦，多數自然就不會有採取斷食以加速死亡的想法。因此，我們應投注更多資源在安寧療護體系，重建生命識能，改善服務量能、可近性、健保給付制度及照護品質。針對此議題，請參照安寧之母趙可式教授的精闢建議。

借鏡荷蘭經驗，開啟各界對話

其次，荷蘭皇家醫學會在二〇一四年公布了自主斷食的臨床指引，並在二〇二四年改版，其目的是希望為醫療人員提供指引，以正確地讓病人做好準備與指引病人，以及在病人做出自主斷食決策後，啟動或繼續足夠的緩和醫療（palliative care）。依據荷蘭在2007及2012年的統計，自主斷食僅佔所有死亡人口的0.5-1.7%。如前文所述，為了避免我國民眾繼續被片段、過度美化與簡化的訊息而誤導，期待經由廣泛的社會、法律與醫療間的對話，讓民眾充分認知那些狀況適合或不適合自主斷食、應有的醫學評估、意願的確認與紀錄、應連結安寧療護體系支援以應對斷食過程中症狀與挑戰。

比加速死亡、快速解脫更重要的議題

筆者在多年行醫與提供預立醫療照護諮商的過程中，親身見證許多被癌症、漸凍症、自體免疫疾病等難治之症折磨的病人，即使已經成為長期臥床、只剩眼睛可以活動、嚴重失能的狀態下，在醫療團隊與照顧者的照顧與支持下，抵抗了加速死亡、快速解脫的誘惑，甚至找到了受苦的意義，而超越了疾病帶來的苦難。誠如陽明交通大學楊秀儀教授所提醒，集體社會不能以「死亡自主」之名，忘記我們有讓受苦的人有尊嚴活下去的責任，而更應該致力於培育病人面對痛苦的能力。

結論

在生與死的光譜中，有著各種可能性與死亡的樣態，個人的自主意願與價值觀(還有經濟資源)、醫療資源與選項、家人關係的互動、醫療團隊的信念等等決定最後個人在生死光譜的落點。成熟的公民社會應該可以讓民眾克服死亡的誘惑，找到受苦的意義，支持每個人深思熟慮之後的選擇，而這還需要很多在法制、醫療制度、教育層面的努力，民眾與專業人員間的對話，最終才能引發資源與法制的重置。筆者樂見台灣安寧緩和醫學學會的聲明，是這場攸關所有人未來，重要對話的開始。