好醫師新聞網記者吳建良／整理報導

圖：《大林術式》（Dalin procedure）模擬圖（利用四分叉人工血管，進行升主動脈的置換）／大林慈濟醫院提供

主動脈是協助心臟把血液送到全身的大管路，一般人的主動脈在主動脈弓處只有三條分支血管，提供上半身的血液循環；嘉義一名婦卻比一般人多出一條分支，也就是說她有四個分支血管，但是多一項「零件」修理也更困難，大林慈濟醫院在她發生主動脈剝離時，以獨創的手術從鬼門關搶救生命，究竟什麼是「大林術式」呢？

這起病例的特殊在於，供應右手的鎖骨下動脈，並非從第一個分支發出，而是從主動脈弓的第四個分支出來，也因為血管異位的關係，讓整個主動脈剝離手術變得複雜又困難。供應上半身的主動脈弓血管異常，在各家報導中，佔追蹤病人的0.5%至2%之間，其中合併主動脈剝離表現的，就更少了，文獻上多以個案與病例報告為主。

圖：一般正常人主動脈在主動脈弓處只有三條分支血管，提供上半身的血液循環(左)，朱婦卻比一般人多出一條分支主動脈剝離（右）／大林慈濟醫院提供

嘉義大林慈濟醫院心臟外科主任鄭伊佐醫師表示，單就主動脈剝離來看，行全主動脈弓置換時間，手術順利的話，手術時間多在8-12小時以上；而因為血管異常的關係，要以全主動脈弓置換處理病人剝離血管與異位分枝血管，預期手術時間只會更長。而朱婦手術進行8小時，順利置換接血管成功。

大林慈濟醫院心臟科團隊從去年中旬開始，針對危險性高的主動脈剝離，提供獨創經驗術式稱為《大林術式》（DALIN procedure），經由心臟外科主任張兼華醫師發想，再經由團隊討論與實務驗證後，持續優化手術。

以交通公路來說，主幹道就像高速公路，快速讓大家通往每個想去的地方。而主動脈就像主幹道，把心臟送出的血液送到全身每個器官。主動脈弓（aortic arch）為連結升主動脈和降主動脈的弓狀動脈，負責整個上半身的血液循環。正常來說有三個交流道出口，第一個負責右手與右側頭部血液循環，第二個負責左側頭部血液循環，第三個負責左手血液循環。

而朱婦因為動脈變異，其右手的血液循環是來自第四個獨立出口，當主幹道與交流道處破損或坍塌，車流或血流必然停滯阻塞，就好比是「主動脈剝離」，立即影響後續的器官血液循環。這次朱婦因主動脈剝離合併血管異位需緊急手術，除了主動脈血管剝離需處理之外，連同主動脈弓及四條次幹道血管分支都同次手術矯正，避免後續再發生問題。

臨床上會根據主動脈剝離的位置與緊急手術與否的必要性，區分成「甲型主動脈剝離（Type A）」與「乙型主動脈剝離（Type B）」，剝離位置包含升主動脈的稱為「甲型主動脈剝離」，因剝離血管靠近心臟，如不緊急處理，可能因為裂進心臟造成心包填塞、急性瓣膜逆流心衰竭與心肌梗塞，這類病人的死亡率，會因為治療的延遲而明顯上升，因此都需要緊急安排處置。根據臨床統計，約50~60%的主動脈剝離患者為甲型剝離。剝離位置局限於降主動脈的稱為「乙型主動脈剝離」。

為什麼進行急性的甲型主動脈剝離，會有較高的手術風險與提高的中風風險？鄭伊佐指出，甲型主動脈剝離，指的是心臟輸送血液到全身的血管剝離，剝離血管除了破裂出血，還會因為剝離血管的壓迫，造成局部送血的不足，往腦部的分支血管受影響，就會發生缺血性中風；往肢端的血液不足，輕微的會有血壓落差，嚴重的會肢端缺血與可能截肢；而往內臟的血流不足，最擔心的就是急性腸缺血壞死，在在都造成病人的病症與死亡。

這樣的緊急手術，過程中需利用到體外循環機，代替心肺功能，換置血管過程需要心臟停止跳動，才能換置連接心臟的大血管：主動脈。而全主動脈弓的手術，因要處理主動脈弓分枝血管，除了手術複雜度增加，也會因為處理往腦部之分支血管吻合，需阻斷循環，而造成缺血性腦損傷。

《大林術式》的主要精神，是利用四分叉的人工血管，進行升主動脈的置換，透過血管覆膜支架的橋接，不需縫合即可完成主動脈弓分枝血管的吻合；透過胸主動脈支架，完成殘餘主動脈弓與降主動脈的重建。在醫院於2022年引進健保給付的人工血管連接環後，大林慈濟醫院心臟外科團隊，以四分叉人工血管，搭配人工血管環使用，可以快速完成升主動脈置換，並減少出血與心臟缺血時間，接下來的主動脈弓分支血管吻合與降主動脈重建，都可以在存在血液循環的情況下執行，大幅減少腦部與全身血液循環的阻斷，也縮短手術時間。