好醫師新聞網記者曾美晴／彰化報導

圖：彰化基督教醫院泌尿外科陳柏華醫師

林先生（68歲）2018年10月因罹患「肌肉侵犯型膀胱癌」，接受過化療及電療進行保存膀胱治療，但膀胱癌仍多次復發，甚至同年12月，經磁振造影檢查發現膀胱右側靠近輸尿管開口處，長出約4.3公分的腫瘤，不僅膀胱腫瘤阻塞右邊輸尿管開口，還合併發生右邊腎水腫。收治林先生的彰化基督教醫院泌尿外科陳柏華醫師評估後為第三期膀胱癌，安排「免疫療法」治療三個月後，腫瘤縮小、腎水腫明顯改善。

林先生在2015年4月因下泌尿道症狀合併血尿就醫，經影像檢查發現膀胱與攝護腺有7x6公分腫瘤，於病理切片確診為「尿路上皮癌」第四期，由於病人拒絕膀胱切除手術原因，並未進行手術治療，而是以化療及放射線治療進行保存膀胱的治療，2018年10月追蹤膀胱鏡檢查與影像有膀胱腫瘤復發。

陳柏華表示，「尿路上皮癌」（通稱膀胱癌）較常發生在膀胱並以「非肌肉侵入性膀胱癌」最常見（約75%），「肌肉侵入性膀胱癌」佔25%。

「尿路上皮癌」局部晚期或轉移的患者雖然比率較低，但是這群病人逃不過化學治療的命運。化療上以白金類（cisplatin based chemotherapy）為主要第一線用藥，但是有較高的腎與周邊神經毒性，所以腎功能不好的病人會改用治療效果有限而且仍是有毒性的卡鉑（carboplatin）治療。

66%比例的人可能會第一線用藥效果不佳（卡鉑平均存活率為9個月與客觀緩解比率為34%），改採第二線用藥後，也可能需視治療效果，合併兩種以上的化療，而這些第二線化療用藥，健保都沒有給付。

所幸2020年國際尿路上皮癌治療指引（NCCN guideline, EAU guideline），對沒辦法接受白金類治療的病人，強烈建議採免疫療法；目前免疫療法藥物，特別是阻斷「檢查點」的藥物（PD-1 與 PD-L1 抗體），共同點是抑制腫瘤細胞與T細胞的免疫「檢查點」作用並逃避人體免疫攻擊的現象。

癌症免疫檢查點抑制劑是利用人體的免疫細胞來攻擊癌細胞，所以副作用會比化療的來得低。前尿路上皮癌與腎細胞癌在可分析案例中屬於完全/部分反應（PR及CR）比率占5成以上（第一線尿路上皮癌：50%，第二線尿路上皮癌： 57%，晚期腎細胞癌：58%）；大型研究的中位存活期（Median Overall Survival）為13個月，大於5成的病人存活率都大於12個月。而通報嚴重不良反應的約有3%，意即100個病人中僅有1～3人會因嚴重反應無法使用免疫療法。

使用癌症免疫檢查點抑制劑的病患，需要每12週需評估一次使用情形（如胸部X光、電腦斷層或其他可作為評估的影像），有療效反應者（PR及CR）得繼續使用12週；出現疾病惡化（PD）或出現中、重度或危及生命之藥物不良反應時，則應停止使用，給付最長以2年為限。

初次用藥後評估疾病呈穩定狀態者（SD），可持續再續用12週並再次評估。如果再次評估乃是疾病呈穩定狀態者（SD），應停止使用。

陳柏華表示，用來治療尿路上皮癌的三種免疫藥物，從2019年4月1日起都可申請健保給付，申請條件需檢測病人生物標記（PD-L1）表現量達標準，以病人生物標記（PD-L1）高表現或有表現者為優先，檢驗結果達標準者幾乎等於得到黃金門票，目前大型研究有3成的病人符合健保給付的標準，彰基到目前為止則是約有6成病人符合健保給付標準。

林先生在經過檢測生物標記後，確認符合標準可接受免疫治療，經過一次療程（每次療程為3個月）的免疫療法治療三個月後，腫瘤縮小、腎水腫明顯改善，現在只要定期回診追蹤即可。

  根據107年統計，「尿路上皮癌」在男性排名第10名，女性第12名，平均診斷年紀約73歲；男性每10萬人有9人，女性每10萬人有2.2人的盛行率。造成血尿有很多的原因，包括尿路感染、結石、攝護腺肥大等，「尿路上皮癌」也是一個原因，如果有抽菸史更要小心。

要注意的是有不會痛的血尿，無痛性血尿合併下泌尿道症狀如頻尿、尿急、排尿後有尿不乾淨的感覺等，如果有家族史或長期抽菸史更要小心，無要因為不痛而忽視，一定要到泌尿科進行初步的篩檢或超音波檢查，這都是非侵入性的檢查，可以早期發現問題，早期接受治療，能夠有很好的治療效果。

陳柏華提醒民眾，目前有許多新的癌症治療方式，經證實對人體有不錯的成效，尤其以「尿路上皮癌」的三種免疫藥物治療，大於5成的病人存活率都大於12個月。呼籲民眾如有相關問題應盡早就醫，如萬一發生復發狀況，也可經醫師評估後嘗試免疫療法。=

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