好醫師新聞網記者吳建良／台北報導

圖：骨科是自費醫材比例相當高的科別，健保署將在下一階段訂定對民眾自費補助比率。

自費醫材先不論其專業、必要和效益，光是從種類到價格，就已經足夠讓民眾混亂。尤其是當醫生「開金口」推銷時，幾乎沒有不買單的，只是很多醫材真有必要嗎？健保署今（7）日終於出招，將自費醫材分成四級，以「訂率補助」方式，既降低民眾負擔，又能委婉的告知民眾其必要性。

台灣醫療為世所稱道，主因是每年八千億元的健保市場提供了基礎規模，但是還有另一塊「惦惦吃三碗公」的為數甚鉅的自費醫材市場，更是各個大廠必爭之地。尤其當廠商透過醫師向病人推介產品時，除非極大經濟困難，否則鮮有不買單者。

不過在這些五花八門的自費醫材中，真的都有其必要嗎？有沒有是醫師在廠商挾以龐大利益分潤下的推介，而病人實際並不需要或是其付出的價格與對疾病的改善並非有著高性價比？

為增進民眾使用新式醫材的可近性，提升差額負擔之效益，中央健康保險署依據衛生福利部公告修訂之「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」（以下簡稱「藥物支付標準」）第52條之4條文，改依「臨床實證」等級而訂定合理的健保給付比例及民眾自付差額費用範圍，並降低同功能特材在各院所間的收費差異。

首批適用新法的「人工頸椎椎間盤（Cervical Artificial Disc）」、「特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE)」及「經導管置換瓣膜套組」等3類醫材計61品項(另22項已於早前實施)，已於今年3月健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議通過，健保署已報請全民健康保險會討論，待衛福部公告實施後，便能真正嘉惠民眾，估計一年約有9,100人次受惠。

健保署專門委員黃育文指出，隨著醫療科技進步，新功能醫材不斷推陳出新，廠商也多半以新材質、新功能作為訴求，鼓吹病人選擇自費醫材，根據健保署統計，108年間民眾選擇全額自費醫材的費用，是103年的4倍。但由於醫病之間的資訊不對等，民眾往往無從判斷新的醫材究竟有多好，也不知道多花一些錢來支付該筆費用，是否能帶給病人的真正臨床效益，久而久之，坊間因此出現「健保給付的是次等貨」、「自費的比較好」等以訛傳訛的說法。

為此，健保署逐步推動多項務實的改革。首先是盤點所有自費醫材品項，邀請醫材許可證持有廠商、醫院代表們及臨床專家來溝通，重新研議如何以合理的價格，為民眾收載臨床治療必要的醫材，減少民眾自費品項；其次，健保署以「病人為中心」，客觀評估自費醫材於臨床使用帶給病人的真正效益，並依「臨床實證」等級而訂定合理的健保差額給付比例，健保最高給付40%，民眾最低自付60%，從而減輕民眾疾病治療的負擔，又可讓民眾使用到新式醫材。換言之，對病人有利且臨床實證越好的新醫材，健保給付比例越高，民眾自付差額比例越低。此外，同功能類別的醫材在各院所間收費之差距將規定在合理範圍。

以治療退化性椎間盤等疾病的「人工頸椎椎間盤」為例，目前多數院所收費約25.5萬元，最高可達30萬元。經過健保署數次與臨床專家討論，考量人工頸椎椎間盤用於執行頸椎椎間盤置換術，功能不同於健保已給付的脊椎間體護架，又其短期療效顯示能減少鄰近節段病變及退化機率，增加頸椎活動度及提升整體治療成功率，但長期療效尚待研究，所以同意在有限的健保資源下，納入差額負擔。經共擬會議核定費用約23.3萬元，依藥物支付標準及自付差額特材作業規範之規定，健保給付核定費用的20%，民眾自付80%，自付差額上限約18.7萬元，未來院所向民眾收費不得超過此金額，估計每年約2,500人次受惠，至於健保財務負擔約1.17億元。

也就是說，健保署認為這個自費醫材，短期對病人有幫助，但長期效果未定，且健保署有給付其他的醫材，患者其實對這方面需求不一定必要，但因為是買賣行為，所以健保署也不能制止，因此以百分之二十的低給付額度，間接的告知民眾其必要性。

另外，用來治療嚴重心臟主動脈狹窄的「經導管置換瓣膜套組」，因為這個自費醫材，在臨床實證已顯示對於高風險或無法接受傳統開胸手術置換心臟瓣膜的病患，具有較低的死亡率及合併症，臨床療效及安全性較高。共擬會議核定費用約109.7萬元，健保給付其核定費用的30%，民眾只要自付70%，自付差額上限約77萬元，估計每年約400人次受惠，由健保財務負擔約1.3億元。

健保署表示，上述第一批適用新法的3類醫材，將待衛福部公告實施後嘉惠民眾。未來健保署也會依臨床實證滾動式檢討。此外，健保署亦正研議針對現行收載的9類差額特材(義肢除外)，進行核定民眾自付差額的上限。健保署將持續研議尚未給付的醫材，尤其是自費金額占率達65%的骨科及神經外科手術醫材，以保障民眾權益。

健保署同時也含蓄的強調，期待醫事人員優先考慮使用健保給付的特材(包含健保全額給付及民眾自付差額)，減少民眾的自費負擔，共創病人、醫療提供者、健保及產業界多贏局面。