好醫師新聞網 - 病患已自費卻又向健保拿錢 達文西手術醫院兩邊賺

2019-04-14 11:48:35

好醫師新聞網記者吳建良/台北報導

圖:達文西手術機器手臂

隨著國內醫界執行達文西手術的個案逐年增加,但中央健康保險署近日調查發現,部分醫院在為病患施作達文西手術時,除了向病人收取自費,同時又向健保署申報手術費用,明顯違反規定。健保署副署長蔡淑鈴指出,經大數據挑出有疑慮的案件107年共有2148件,佔全年達文西手術比例高達32%,健保署已發函給相關院所自行清查,追扣費用,並重申健保給付規定,期盼醫界自律,依規定合理申報醫療費用。

雖然達文西手術已在泌尿科、一般外科、婦產科、耳鼻喉科、胸腔外科等科別用於臨床治療,惟經健保醫療科技評估(HTA),達文西只在攝護腺癌的根除方面,相較於其他術式有其必要與優良表現,目前已將最具安全及療效實證基礎之「達文西根治性前列腺切除術」開放,自106年1月起可以攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋巴切除術+腹腔鏡檢查」申報手術費用,並向病患收取健保給付的差額,至於其他科別的達文西手術尚不在健保給付範。

健保署規定,當次執行達文西手術及所需之相關特材由保險對象全額自費,不得另健保署申報費用,但是其他住院費用(包含診察費、病房費、檢查費、藥費、麻醉費等),屬健保給付,不得向民眾收取自費。因此如果是屬達文西術式下完成之手術,不應向健保署申報其他支付標準手術診療項目之醫療費用。

蔡淑鈴說,健保署最近根據台灣機器人手臂醫學會106年各醫療院所執行達文西手術的統計資料,再比對各特約醫院當年申報「達文西虛擬醫令」資料,發現有申報短少之情形,其中以婦產科為大宗,因此啟動專案調查。

蔡淑鈴指出,經過大數據分析資料發現,部份醫師以達文西手術取代腹腔鏡手術,除了向病人收取高額自費的手術費用(新台幣16─20萬元)外,同時也向健保申請腹腔鏡手術給付。在健保署的立場,除了攝護腺癌之外,健保尚未同意給付其他手術處理,病人也知道,所以付了自費手術的費用,院方就不能再以同一個手術的不同名義來跟健保拿錢,醫療院所的行為已涉及詐欺行為。

蔡淑鈴強調,達文西手術年年成長,以民國107年全年共有7790例達文西手術來看,32%大約是2418件可能涉及浮報,健保署已發函相關醫療院所前來說明,釐清爭議。以往囿於查核人力限制,未必能抓到違規院所的不實申報,該署對於醫療院所惡意浮報、虛報、溢報的違規案件,已列為今年重點查核作業項目,並利用大數據分析,精準鎖定、落實查核,此次案件的處理,期待各醫院院長能落實自清作業,能將總額回歸合理使用,讓醫院提供者都能得到合理工作給付。

 

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