漫談膽道癌─資料來源嘉義長庚醫院

好醫師新聞網編輯部／整理報導

  依據2014年衛生福利部國民健康署公布的2011年癌症登記資料，肝內膽管癌約佔肝臟原發性惡性腫瘤的6.5%；而膽囊及肝外膽管惡性腫瘤佔消化器官及個案數的2.4%。膽道癌(cholangiocarcinoma)屬於高度惡性的癌症，雖手術切除提供膽道癌治癒的機會（可手術的膽道癌患者，5年存活率約為20～50%），但診斷時大多數的病人已經是局部侵襲性疾病或已發生轉移，而沒有治療的轉移性病患其平均存活期約僅6個月。

膽道癌以部位來區分可分為：

• 膽囊癌
• 肝外膽管癌
• 肝內膽管癌

膽囊癌：

是膽道系統最常見的癌症，好發於60～70歲，女性多於男性（約3：1），常見的表現症狀為右上腹痛、黃疸、體重減輕、食慾不振、噁心嘔吐、等，常合併膽結石（80%）和膽囊炎。罹患膽囊癌的危險因子有：

• 大的膽結石（＞2公分）合併症狀。
• 膽囊壁鈣化（陶瓷化膽囊）
• 膽囊息肉（＞1公分）
• 慢性膽道感染
• 潰瘍性大腸炎
• 膽道先天結構異常

目前腹腔鏡膽囊切除術為良性膽囊疾病的治療選擇。根據統計，約1%的膽囊癌偶然意外被發現在腹腔鏡膽囊切除術術中或術後的病理化驗診斷。

膽囊癌的預後（5年存活率）：

1期：70～90%

2期：20～60%

3期：7～40%

4期：< 5%

肝內膽管癌和肝外膽管癌：

男性比女性稍多，好發於50～60歲。症候與其發生的部位、膽管阻塞的程度、癌腫瘤延展的程度有關，主要的有黃疸、上腹部疼痛、間歇性膽道感染、疲倦、食慾不振、體重減輕、皮膚癢、等。血液CA19-9及CEA腫瘤指數檢測，約70～80%的病人會上升，肝功能檢查異常。而膽管癌的危險因子包括：

• 膽道先天的異常：如：總膽管囊腫、肝內膽管囊腫（Caroli's disease），約10%的病人會轉變成癌症。
• 膽管良性瘤：如：膽管乳突狀瘤病
• 膽道或肝內結石：反覆的發炎和感染，約6%的病人演變成膽管癌。
• 寄生蟲感染：如：中華肝吸蟲、麝貓肝吸蟲的管染，增加25～50倍得膽道癌的機率。
• 肝硬化：酒精性或病毒性（C型或B型肝炎病毒）導致的肝硬化。
• 原發性硬化性膽管炎。
• 毒性物質曝露：如：二氧化釷(thorium dioxide)，主要用於陶瓷、原子能燃料、日光燈的材料。 
• 糖尿病。  

膽管癌的診斷與影像檢查：

血液檢測：

1.腫瘤指數：常用的有CEA(癌性胚胎抗原，正常值＜5ng/ml)和CA19-9（正常值＜37 U/ml）。

雖然CA19-9在80～90%的胰臟癌、膽管癌和膽囊癌會升高，在胃癌、大腸癌亦也有30～50%的病人會升高。但在早期癌症其陽性率很低，不適合當作篩檢之工具，目前主要用於在腫瘤治療後的追蹤、復發有無的檢測。

2.生化檢查：血液中的鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase, Alk-P)、丙麩氨轉肽酶γ-GT(γ-glutamyl transpeptidase)、膽紅素(bilirubin)可能會升高，但不具特異性，許多肝膽疾病多可能會造成類似升高的情形。

• 超音波檢查：常可以看到膽管擴張的現象，偶爾在可發現膽管阻塞處找到癌腫瘤。若有合併肝腫臟瘤，可在超音波導引下執行肝臟腫瘤切片檢查。
• 腹部電腦斷層檢查(CT)：有時可見膽管壁肥厚的情形，評估腫瘤的大小及周邊器官、主要血管有無被侵潤、淋巴腺的情況、以及有無遠端轉移的診斷。
• 核磁共振膽管胰管掃描(MRCP)±血管攝影(MRA)：除了提供類似CT檢查的資訊，MRCP更可看出主要膽管、胰管的區域解剖構造。
• 經皮穿肝膽管攝影術(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)：在超音波導引下執行肝內膽管穿刺，注入顯影劑後，在X光攝影下把膽管成像出來。典型的膽管癌可見膽管不規則狹窄的情形。必要時也可以同時放置導管(PTCD)引流膽汁或放置支架的治療目的。
• 內視鏡逆行性膽管胰管攝影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)：運用消化道內視鏡至十二指腸壺腹部（總膽管和主胰管的共同開口）逆行性注入顯影劑，在X光攝影下把膽管、胰管成像出來，除影像學的診斷外，也可同時進行切片或細胞刷檢檢查，並且可以放放置導管(ENBD)或支架治療。
• 正子攝影掃描(PET/CT)：目前仍不列為膽道癌的標準檢查項目，但對於部分轉移性病變是否存在的診斷有幫忙。 

膽管癌的分期：

一、肝內膽管癌：

AJCC7th TNM分期

T:腫瘤浸潤深度

• Tis：原位癌（腫瘤僅長在膽管的最內層）
• T1：單一腫瘤浸潤膽管壁，仍在膽管內尚未長到任何血管。
• T2：
  1. T2a：腫瘤浸潤出膽管壁且侵犯至血管。
  2. T2b：2個或2個以上的腫瘤±侵犯治血管。
• T3：腫瘤直接侵犯至鄰近組織如：腸子、胃、總膽管、腹壁、橫隔膜、或門脈附近的淋巴結。
• T4：腫瘤沿著膽管擴散至肝臟外。

N:局部淋巴結的轉移情況

• N0：無局部淋巴結轉移
• N1：有局部淋巴結轉移

Note 1：右肝的肝內膽管癌局部的淋巴結包括：肝門部（總膽管、肝動脈、門靜脈和膽囊管）、十二指腸附近和胰臟附近的淋巴結。

左肝的肝內膽管癌局部的淋巴結包括：肝門部、胃肝(gastrohepatic)淋巴結。

Note 2：局部的淋巴擴清要≥3個淋巴結以上。

Note 3： 腫瘤若擴散至腹腔動脈幹(celiac)、主動脈旁(periaortic)、或下腔靜脈(IVC)的淋巴結則視為遠端轉移(M1)。

M：遠處轉移

• M0：無遠處轉移
• M1：有遠處轉移

 二、肝門部膽管癌：

AJCC7th TNM分期

T:腫瘤浸潤深度

• Tis：原位癌【腫瘤僅長在膽管的最內層（黏膜層）】
• T1：腫瘤浸潤深層的膽管壁如：肌肉層或纖維組織層
• T2：
  1. T2a：腫瘤浸潤出膽管壁且侵犯至周邊的脂肪組織。
  2. T2b：腫瘤浸潤出膽管壁且侵犯至周邊的肝臟組織。
• T3：腫瘤侵犯至一側主要肝臟血管（門靜脈或肝動脈）的分支。
• T4：腫瘤侵犯至主要肝臟血管（門靜脈或肝動脈）；

或腫瘤侵犯至兩側主要肝臟血管的分支；

或腫瘤侵犯至兩側第二階(second-order)膽管的分支；

或腫瘤侵犯至一側第二階(second-order)膽管的分支部分且合併對側的主要肝臟血管被腫瘤侵犯。

N:局部淋巴結的轉移情況

• N0：無局部淋巴結轉移
• N1：有局部淋巴結轉移 （包括：延著膽囊管、總膽管、肝動脈和門靜脈的淋巴結）。
• N2：轉移至主動脈旁、下腔靜脈旁、上腸繫膜動脈(SMA)、或腹腔動脈(celiac artery)的淋巴腺。

Note 1：肝門部膽管癌局部的淋巴結包括：在肝十二指腸韌帶中肝門部（總膽管、肝動脈、門靜脈和膽囊管）和膽管附近的淋巴結。

Note 2：局部的淋巴擴清要≥15個淋巴結以上。

Note 3：依日本胆道癌取扱い規約5th版（2003）：第一群淋巴結包括：#12； 第二群淋巴結包括： #8 & #13a

M：遠處轉移

• M0：無遠處轉移
• M1：有遠處轉移

三、遠端（中、下部）膽管癌：

AJCC7th TNM分期

T:腫瘤浸潤深度

• Tis：原位癌
• T1：腫瘤浸潤局限於膽管內
• T2：腫瘤浸潤出膽管壁外
• T3：腫瘤侵犯至膽囊、肝臟、胰臟、十二指腸、或其他鄰近器官。
• T4：腫瘤擴散至腹腔動脈幹(celiac axis)或上腸繫膜動脈(SMA)

N:局部淋巴結的轉移情況

• N0：無局部淋巴結轉移
• N1：有局部淋巴結轉移

Note 1：遠端膽管癌局部的淋巴結包括：在延著總膽管、肝動脈、至腹腔動脈幹(celiac trunk)、後和前胰臟十二指腸淋巴結，以及延著上腸繫膜靜脈(SMV)和上腸繫膜動脈(SMA)右外側壁的淋巴結。

Note 2：局部的淋巴擴清要≥12個淋巴結以上。

Note 3：依日本胆道癌取扱い規約5th版（2003）：遠端膽管癌第一群淋巴結包括：#12b2, #13a, #13b； 第二群淋巴結包括： #12a, #12p, #12b1, #12c, #8, #14p, #14d。（#14pd = #14abcd）

M：遠處轉移

• M0：無遠處轉移
• M1：有遠處轉移

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