腰椎間盤突出治療的新概念

臺大醫院竹東分院骨科施國正醫師撰寫

好醫師新聞網編輯部／整理報導

 患者是一位四十幾歲的男性，來醫院的時候訴說他從三個多月之前，有一次因為搬運很重的物品之後，就一直有右臀部痛與麻的症狀。這種痛的感覺在臀部的深部，同時會放射到右大腿背部與右小腿的外側，走路與坐椅子時症狀更明顯，右邊足部無法墊起腳尖走路，這令他很痛苦，無法好好工作。終於忍不住去找醫師，醫師告訴他患了坐骨神經痛，是起因於腰椎間盤突出壓迫到神經所致。同時勸他接受手術治療，他聽了之後無法接受於是就到處尋醫，吃藥、打針、做復健、拉腰(骨盤牽引)、針灸樣樣都試過了，還是沒有辦法解決他的問題。這就是很點型的腰椎間盤突出症，是最常見的背部疾病之一。

  腰椎間盤突出如果壓迫到神經根，會造成坐骨神經痛是大家所熟知的，但是它的治療卻是眾說紛紜，特別是有些宣傳或廣告可能導致錯誤的觀念，因此有必要做個釐清好讓民眾可以依循。

一、  非手術的治療方法(又稱為保守治療)

很多傳統的看法都認為，一出現腰椎間盤突出症並不一定就得馬上手術，而是要先採取保守的治療三個月，但是最近的看法則認為保守的治療只要六到十二星期即夠了。因此在急性期先讓病人臥床休息兩、三天是適當的，躺太久反而不好。藥物可以使用阿斯匹靈或非類固醇的抗發炎藥品來減輕疼痛，初期使用口服類固醇也可以有效。如果疼痛很劇烈，也可以短暫的使用麻醉止痛劑。如果有腰部肌肉的攣縮則可以加上肌肉鬆弛劑。抗憂鬱的藥物也可使急性或慢性的神經痛改善，也是可以考慮使用的。

在急性的疼痛期休息過後可以漸進的恢復日常的活動，此外也可以在家中加上一些簡單的體能運動或有氧運動的訓練。有些醫師會使用硬腦膜外的類固醇注射治療，這種方式對腿痛與感覺神經的缺失可以有短暫的改善，但是長期使用反而沒效。拉腰或骨盤牽引並不會使突出的腰椎間盤消退，但是也有一些醫師的報告說：原因不明的坐骨神經痛可能有效，但是腰椎的推拿或矯正對坐骨神經痛或腰椎間盤突出是無效的。正式的物理治療還沒有很嚴謹的試驗可以證實它真正有效，但是動態性的運動可以增加肌肉的強度與耐力則可以使有腰椎疾病的人的健康狀況獲得改善。

研究顯示症狀少於六個月、年紀較輕的病人預後較好。太久的臥床治療反而容易導致體力變差、意志力與動機減低、同時會使鈣質的平衡失調。

二、手術的治療方法

  如果保守治療失效，那麼開刀做椎間盤切除是標準的手術方法。手術的方式與病人選擇的規範一直在進展，手術切除位移的椎間盤可以除去神經受壓力的來源與免去發炎的起源。在考慮手術之前至少應該嘗試四到六星期的保守治療，除非病人已出現主要肌肉的無力、膀胱與排便功能的喪失及藥物無法控制的劇痛，這時才須急著手術。如果病人的神經壓迫症狀已經超過六個月，這時候即使作了手術也無法完全消除症狀，因此最佳的手術結果是在出現坐骨神經痛六個月之內就必須採取治療。

  開刀做椎間盤切除的技術最近已經有很多改進，目前流行的是傷口小、肌肉與骨頭的剝離盡可能少，與只切掉位移及較鬆弛的椎間盤，而不作多餘的部份。有些手術可以輔以顯微鏡或頭燈的使用，使組織的剝離減少，手術視野也更加清楚以利手術的進行。如此可以縮短病人住院的時間與使病人提早恢復工作，但是也有研究指出用不用顯微鏡其實沒有顯著的差異，對手術的出血、併發症、病人主觀上短期或一年後臨床的結果也是沒有差異。但是無論那一種手術方法都可以有88%的良好的結果，將來隨著手術技術的改進與致病率的減少，椎間盤切除手術也可能成為一種門診手術。

    目前手術後的復健治療的流程是由幾週到幾個月之久，過去傳統上認為手術後四星期才可以回去從事輕度的工作、八星期才可以做中等度的工作、三個月才可做粗重度的工作，這種手術後必須限制工作的觀念最近受到質疑。事實上有研究指出，減少活動的限制與提早回去工作，反而可以縮短病程也不會增加併發症。

  對於預後有利因素包括：非因工作受傷引起的椎間盤突出、沒有背痛僅有神經痛、疼痛會放射到足部、做伸腿測試的時候會有腿痛的現象、以及突出的椎間盤的體積較小。配偶的心理上的支持，對於手術後兩年的疼痛的消除有正向的預測意義，換句話說心理社會因素對手術後的結果佔有一席之地。心情憂鬱與工作上的壓力比臨床的表現或磁振照影(MRI)的結果，更會影響到病人能否回到工作崗位，病人因病而離開工作崗位達六個月以上的，預後也比較差。

    整體而言文獻上對於手術後的結果很難有一致的看法，回顧性的研究報告顯示約有98%的成功率，但是前瞻性的研究卻只有73%到77%的成功率。兩項結果互相衝突的徵結在於，是否將經過適當選擇的病患維持在長期的追縱之內。在十年的長期追縱中，所有的病人傾向於對於手術的結果有很高的滿意度，但是對失能的指數的滿意度則較低。

  手術後的病發症有神經根受損、減壓不充分疼痛持續、感染、脊椎狹窄、蜘蛛網膜炎造成硬腦膜纖維化發炎等，不過這些機會並不會很多。此外椎間盤突出再度復發也有5%到8%。

  總之，椎間盤突出症的治療是一種高度專業的問題，保守與手術治療都有其準則，專業的醫師可以根據病人的情況做最適當的治療選擇，手術治療必定有其風險，但是目前椎間盤切除的治療方法仍然是最有效的方法之一。

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