肝病患者之手術注意事項
好醫師新聞網編輯部／整理報導
由於飲食與生活習慣所致，肝病長久以來就是國人最常罹患的疾病之一，甚至有「國病」之說，然而肝炎類型眾多，且肝炎已經證實與肝癌有密切關係，國人不可不用心防治。馬偕醫院一般外科鄭世平醫師表示，大約每七百個手術病人中，就有一人存在肝功能異常的問題。而末期肝病病患中，大約有十分之一病人在生命的最後兩年內需要接受手術。原先代償良好的肝病病患，也可能因術中出血或麻醉藥物的反應，造成肝功能的急速惡化；而肝病病患對藥物的結合與代謝異常，往往使藥物不良反應的機會增加。事實上，嚴重肝病對全身所有器官幾乎都會造成影響，包括腦部、心肺功能、腎臟、胰臟、骨髓、內分泌及免疫功能等。本文將對肝病患者接受手術前後，相關問題作一簡單介紹。
1. 肝臟的功能
肝臟是體內最大的器官，接受門靜脈和肝動脈的雙重血液供應，前者約占入肝總血流量(1500ml/min)的75%。肝細胞進行各種複雜而精細的代謝活動，重要功能包括：生成與分泌膽汁、調節糖代謝的動態平衡、合成脂質與分泌血漿脂蛋白、調節膽固醇的代謝、合成尿素、血清蛋白、凝血因子、和其他蛋白質以及對藥物及其他外來物質的代謝與解毒。不同區域的肝細胞各執行不同的功能(如︰糖原合成主要在Ⅰ區，而葡萄糖合成以Ⅲ區為主)。大多數的肝臟疾病，造成不同程度的肝細胞功能不良，因此而出現各種異常的臨床表現和實驗室改變。而特定疾病影響往往肝臟不同的功能單位，如︰急性病毒性肝炎主要表現為肝細胞損害，原發性膽汁性肝硬化以膽汁分泌障礙為主，不明原因肝硬化則出現纖維組織增生和血流受阻，某些疾病(如嚴重的酒精性肝病)，則所有的肝結構皆會受到影響。
2. 肝病的常見症狀
‧黃疸：膽紅素的代謝包括以下5個步驟：生成、血漿中轉運、肝臟攝取、結合及膽汁排泄。黃疸可因上述任何一個環節發生障礙而引起。膽紅素生成增加，肝臟攝取障礙或結合減少均可導致非結合型膽紅素血症，而膽汁排泄障礙則引起結合型膽紅素血症。實際上肝病和膽道阻塞常引起多種功能障礙，從而引發混合型高膽紅素血症，所以較嚴重的肝膽疾病患者，一般性的膽紅素分類沒有很高的診斷價值，特別是對鑒別肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸時價值不大。
‧門脈高壓：門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來自胃腸道、脾臟和胰臟的血液引流入肝臟。門靜脈在肝內呈節段性分佈，其終末微靜脈的血液與來自肝動脈的血液在肝竇匯合，並經肝竇通過肝靜脈匯入下腔靜脈。門脈血流量增加或血流阻力增加均可導致門脈高壓，但以門脈血流阻力增加較為常見。門脈血流量增加雖然較為少見，但它常引起肝硬化時的門脈高壓，並在血液性疾病引起的脾臟腫大症中起重要作用。門脈高壓本身無症狀，臨床上常由於出現併發症才發現有門脈高壓，最重要的併發症是急性靜脈曲張出血，常發生於遠端食管，胃底較為少見，死亡率主要取決於肝病本身的程度。此外，脾靜脈壓升高常引起脾腫大和脾功能亢進，從而導致血小板減少和白血球減少。
‧腹水：腹水最常見的原因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化，其他原因包括慢性肝炎、重度酒精性肝炎和肝靜脈阻塞。大量腹水可引起非特異性腹部不適和呼吸困難，但少量腹水常無症狀。腹水有時可併發感染而造成自發性細菌性腹膜炎。
‧肝性腦病：門脈側支循環使血流繞過肝臟，減少了肝細胞儲備能力，從而使來自腸道的毒性物質直接進入體循環。人格改變(如行為異常、情緒改變、判斷力下降)是常見的早期臨床表現，它可在任何明顯意識改變發生之前出現。神經運動學檢查常能測出臨床上尚未發現的異常改變。意識障礙也常發生，早期表現為輕微的睡眠模式改變，或行動遲緩及不愛言語。出現嗜睡、意識障礙、木僵及深度昏迷則表示肝性腦病逐漸進入晚期。癲癇則不常見，若有癲癇應考慮其他疾病的存在如硬膜下血腫。
‧腹痛：急性肝炎及肝臟惡性腫瘤可能伴有右上腹壓痛，但很少有自發性腹痛，偶爾仍會出現劇烈疼痛和壓痛類似外科急腹症。
‧其他症狀：食欲不振和乏力是肝病的常見症狀，患者也可發燒，在病毒性或酒精性肝炎患者中尤為常見，但寒顫罕見。異常皮膚表現，常見的有蛛狀痣、肝掌和掌孿縮，這在酒精性肝硬化患者中尤為常見。慢性黃膽時常見皮膚色素斑和因搔癢導致的皮膚抓痕及皮膚脂質沈著(黃斑瘤和黃素瘤)。
‧性徵改變：女性慢性肝病患者常有停經及受孕能力下降，男性肝硬化患者，尤其是酒精引起者，常表現性腺功能減退(如睾丸萎縮，陽痿和精子生成減少)和女性化(如男性女乳)。
‧實驗室檢查異常：貧血常見，其原因包括失血、營養性葉酸缺乏、溶血、酒精引起的骨髓抑制和肝病本身的因素等。門脈高壓引起的脾腫大常伴有白血球和血小板減少。白血球增多可見於膽管炎、腫瘤、酒精性肝炎和猛暴性肝壞死。肝細胞功能障礙及維生素K吸收不足常引起肝凝血因數合成功能受損，尤其是維生素K有關的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。此外，肝硬化患者常有糖類不耐症，高胰島素血症，抗胰島素現象。電解質不平衡方面，在伴有腹水的慢性肝病患者中尤為常見。由於腎臟對氨離子瀦留導致的對鉀離子交換增加，繼發性腎小管酸中毒及利尿劑的使用等均可使尿鉀排出增加，引起低鉀血症。而低鈉血症也常發生，常表示肝病已為晚期。肝腎症候群則是一種無明顯腎臟形態學異常的進行性腎功能衰竭，常發生於罹患猛暴性肝炎或晚期肝硬化伴腹水的病人。一旦發生肝腎症候群，常為進行性不可逆的腎衰竭，最終導致病人死亡。
3. 肝病時的藥物使用
肝臟在大多數藥物的代謝中扮演重要角色。藥物在肝內的分解與代謝一般分兩個階段：第一階段，通過氧化，還原或水解作用將藥物轉化成相應產物；第二階段，將藥物或第一階段代謝產物與內源性物質(如葡糖?酸)結合產生一個極性可排出產物。第一階段是以血紅蛋白細胞色素P450為核心?的複雜微粒體系統。該?系統受遺傳因素控制，對多種誘導或抑制因素(如藥物、煙酒及咖啡等)亦非常敏感，因此在健康人中，藥物的肝內代謝差異很大。此外，藥物利用率也受肝臟從循環系統中清除藥物能力的調節，這依賴於肝血流和肝細胞對藥物的廓清率。肝病時，影響因素包括藥物吸收、血漿蛋白結合、肝廓清率、肝血流量和血液分流、膽汁分泌、腎清除能力等因素的改變，單一藥物的淨效應往往難以預測，所以調整肝病患者的用藥並沒有普遍適用的準則，而需要依照每個人肝病的原因及程度作適當調整。
4. 手術對肝功能的影響
麻醉或手術引起休克時的低血壓可導致小葉中央區壞死，表現為轉氨?數值急劇升高，但黃疸常不嚴重。膽汁滯留反應常是由於腹腔內併發症引起的膽道阻塞或術後使用藥物所致。大手術，特別是腹腔或心血管手術偶可引起不明顯的肝內膽汁滯留，常能逐漸痊癒。超音波檢查有助於將其與機械性阻塞相鑑別。
代償較好的肝病患者(如非活動性肝硬化)常能接受手術而無太大的併發症。但是潛在的肝病患者可出現更嚴重的術後肝功能失調，如病毒性或酒精性肝炎患者接受剖腹探查可促發急性肝功能衰竭。在未患肝病的病例中術後黃疸以幾種方式出現。最常見的是由膽紅素負荷過重和肝臟清除能力下降引起的多因素混合性高膽紅素血症，這多發生於大手術或創傷而需大量輸血的患者。溶血、敗血症、血腫吸收、輸血等都能增加膽紅素形成；同時，低氧血症和心臟衰竭也可損害肝功能。
手術後發生的的肝炎，特別是C型肝炎，有可能是輸血感染所致，約於術後兩周後發病。氟烷及相關麻醉藥物也能導致手術後肝炎，如術後10日內發生肝炎，尤其是出現不明原因的發熱等症狀時，應懷疑是麻醉藥物所致的肝炎。
急性無結石性膽囊炎偶爾也是引起術後膽汁滯留性黃疸的原因。手術前後長期接受全靜脈營養(TPN)的病例也可發生進行性膽汁滯留，但很少發生在TPN治療三星期內。隨著TPN使用時間的延長其發病的危險性增加，且嬰幼兒特別易發病。
5. 手術前的準備與評估
手術的危險性與手術的種類、肝病的原因及程度息息相關，緊急手術往往沒有足夠時間矯正肝病病患的潛在問題，手術的死亡率和併發症機會也會相對增加。根據統計，由Child-Pugh分類法評估病人術後死亡率，肝病病患接受常規重大手術的平均死亡率約為26%(Child-Pugh A級：10%，Child-Pugh B級：30%，Child-Pugh C級：83%)。而這些肝病病患一旦需接受緊急手術，平均死亡率高達50% (Child-Pugh A級：22%，Child-Pugh B級：38%，Child-Pugh C級：100%)，可見術前正確的評估肝病病患的肝功能狀況可說是相當重要。術前評估時應注意病人是否存有下列的病理生理狀態：
‧心輸出量增加。
‧系統血管阻力減少。
‧組織因分流而有灌流不足現象。
‧肝肺症候群，及肺高壓。
‧腹水或肺水腫引起之限制性肺病。
‧其他部位並存之感染。
‧腸胃道出血。
術前處置的重點包括：
‧適當的水份給予或輸血，矯正貧血或凝血異常。
‧矯正電解質及酸鹼不平衡，尤其應避免鈉離子的過量。
‧肝性腦病的治療與蛋白質限制。
‧營養不良患者的營養補充。
6. 手術中的影響與處置
大部分吸入性麻醉劑均會對肝臟血流多少造成影響，某些藥物(如midazolam、fentanyl)在肝病病患則廓清減慢，麻醉醫師對於肝病病患一般均選用較安全之麻醉藥物。在手術種類方面，腹部手術，特別是上腹部手術，對肝臟血流會造成影響。麻醉或手術中出血引起之低血壓，及高二氧化碳血造成門脈血流減少均應小心避免。肝病病患一旦併有門脈高壓，往往導致側支循環的增加及凝血異常，進一步增加手術的困難及危險性。
7. 手術後的監測與治療
除了前述之注意事項外，術後應特別注意腎功能的變化、藥物劑量的調整、止痛及鎮靜藥物的謹慎使用。術後黃疸可能的原因，包括感染、溶血或血腫、輸血反應、膽汁滯留、膽管阻塞(如膽結石、膽管狹窄、胰臟炎)等，應小心區別併預防黃疸加重腎功能的惡化。
術後處置的重點包括：
‧營養的適當給予，特別是腸道營養為佳。
‧小心加重肝性腦病的危險因子，如便秘、出血或感染等。
‧血糖的變化，可能是肝臟代償失敗的前兆。
‧腹水的治療，以免引起呼吸及傷口合併症。
‧靜脈曲張出血的預防。
肝病實則為一全身性的疾病，無論是否腹部手術，肝病均會加重手術及麻醉的危險性。唯有了解肝臟疾病的病理生理機轉，手術前後由專科醫師針對可能併發症做適當的處理及預防，方能讓肝病患者安全的接受手術，以期改善肝病患者的預後。
